Dermatologische Tumoren | Beiträge ab Seite 2

Die Immuntherapie beim malignen Melanom macht weiter Fortschritte: Neueste 10-Jahres-Follow-up-Daten zur Kombinationstherapie mit den Immuncheckpoint-Inhibitoren Nivolumab und Ipilimumab zeigen eine hohe Gesamtüberlebensrate sowie eine hohe melanomspezifische Überlebensrate.

Die Updates zweier großer Studien belegen die langanhaltend hohe Wirksamkeit von Pembrolizumab beim frühen und fortgeschrittenen malignen Melanom.

Seit 2011 hat sich die Behandlung des metastasierten Melanoms durch die Zulassung von Immuntherapien und zielgerichteten Therapeutika dramatisch verändert, die Prognose betroffener Patient:innen entscheidend verbessert. Aus der COLUMBUS- Zulassungsstudie liegen mittlerweile Langzeitdaten über 7 Jahre zur Kombination von ­Encorafenib und Binimetinib beim inoperablen und metastasierten Melanom mit BRAF^V600-Mutation vor (1). ­Die COLUMBUS-Daten stellen das längste Follow-up einer Phase-III-Studie zur kombinierten BRAF-/MEK-Inhibition in dieser Indikation dar. Nach 97 Monaten ist weiterhin ein gutes Viertel der Teilnehmer:innen am Leben; das Risiko für Progress oder Tod war nach 7 Jahren gegenüber dem Kontrollarm nahezu halbiert (1).

Diagnostik und Therapie beim Hautkrebs haben in den letzten Jahren erhebliche Fortschritte gemacht. Um neue Erkenntnisse und Entwicklungen ging es beim 34. Deutschen Hautkrebskongress der Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Onkologie (ADO) in Würzburg mit spannenden Sitzungen, Vorträgen und praxisbezogenen Workshops zur Hautkrebsdiagnostik, -therapie und -forschung. Mit inzwischen etwa 300.000 Neuerkrankungen im Jahr steigt die Hautkrebsrate in Deutschland seit Jahrzehnten.

In der Phase-III-Studie KEYNOTE-689 hat die Anti-PD-1-Therapie mit Pembrolizumab als perioperative Behandlung bei neu diagnostiziertem, reseziertem lokal fortgeschrittenem Plattenepithelkarzinom der Kopf-Hals-Region im Stadium III oder IVa ihren primären Endpunkt, das ereignisfreie Überleben (EFS), erreicht. Die Studie untersuchte Pembrolizumab als neoadjuvante Therapie, die nach der Operation in Kombination mit einer Standard-Strahlentherapie (mit oder ohne Cisplatin) als adjuvante Behandlung fortgesetzt und anschließend Erhaltungstherapie eingesetzt wurde, verglichen mit einer adjuvanten Strahlentherapie (mit oder ohne Cisplatin) allein.

Atypisches Fibroxanthom (AFX) und pleomorphes dermales Sarkom (PDS) gelten als seltene Neoplasien der Haut, die insbesondere bei älteren Männern an UV-exponierten Hautpartien auftreten. Therapie der Wahl ist eine möglichst vollständige Exzision; Radiotherapie und Checkpoint-Inhibitoren gelten als Optionen. Angesichts steigender Fallzahlen und einer herausfordernden Diagnostik geraten molekulare und epigenetische Verfahren in den Fokus.

Seit nunmehr 16 Jahren gibt es in Deutschland das gesetzliche Hautkrebsscreening (HKS). Eine Krebsfrüherkennungs­leistung, die durch die klimawandelbedingte Steigerung der UV-Belastung und der damit einhergehenden gesteigerten Hautkrebszahlen zunehmend Bedeutsamkeit erhält. Aktuelle Auswertungen zeigen jedoch eine geringe Inanspruchnahme des HKS durch Patient:innen, die zunächst pandemiebedingt war, sich aber auch in den letzten beiden Jahren nicht vollständig erholt hat. Bedingt ist dies durch verschiedene Faktoren, an denen sich auch strukturelle Schwierigkeiten der Untersuchung selbst sowie deren Dokumentation festmachen lassen. Diesem Umstand ist es auch geschuldet, dass sich bis dato keine verlässlichen Aussagen zum Nutzen des HKS machen lassen. Qualitätsverbessernde Maßnahmen und strukturelle Anpassungen sind daher dringend erforderlich und könnten das in weiten Teilen der medizinischen Fachgesellschaften und in der Bevölkerung positiv angesehene HKS zukunftsfähig gestalten.

Die Definition einer optimalen Zweitlinientherapie für Patient:innen mit rezidivierendem/metastasiertem Plattenepithelkarzinom des Kopf-Hals-Bereichs (r/m SCCHN), bei denen die Krankheit während einer Standard-Immuntherapie auf Pembrolizumab-Basis fortschreitet, stellt einen wichtigen „unmet need“ dar. In der prospektiven multizentrischen internationalen Phase-II-Studie PaceAce wurde daher die Wirksamkeit von Paclitaxel (PTX) + Cetuximab (C) in dieser speziellen Patientengruppe untersucht (1).

Was im Zuge der Corona-Pandemie in Rekordzeit entwickelt und erfolgreich eingesetzt werden konnte, kommt nun als neuer Therapieansatz gegen Hautkrebs zum Zuge. Der Einsatz personalisierter mRNA-Impfstoffe, die sich spezifisch gegen Merkmale des individuellen Tumors richten, gilt als vielversprechende Entwicklung. Weltweit werden Zulassungsstudien mit der mRNA-Technologie auf ihre Wirksamkeit an unterschiedlichen Tumoren durchgeführt. Prof. Dr. Carmen Loquai, Chefärztin der Dermatologie im Klinikum Bremen-Ost der Gesundheitnord gGmbH und Leiterin des Hautkrebszentrums Bremen, berichtet über den aktuellen Stand der Studien zur personalisierten mRNA-Vakzinierung bei fortgeschrittenem Melanom (1).

Für Patient:innen mit BRAF-mutiertem Melanom im Stadium III empfehlen Leitlinien die adjuvante Standardbehandlung mit dem BRAF-Inhibitor Dabrafenib plus dem MEK-Inhibitor Trametinib (1). Die Kombinationstherapie konnte in früheren Auswertungen der internationalen doppelblinden, COMBI-AD-Studie den primären Endpunkt, das rezidivfreie Überleben (RFS), gegenüber Placebo deutlich verbessern (2) – ein Benefit, der auch in weiteren Studien-Updates bestätigt werden konnte. Bei der Jahrestagung der American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2024 stellte Prof. Georgina V. Long, Sydney, Australien, nun neben den finalen Studiendaten für das RFS weitere relevante Endpunkte wie das fernmetastasenfreie Überleben (DMFS) und insbesondere das Gesamtüberleben (OS) vor – nach einem medianen Follow-up von 8 Jahren, der längsten Nachbeobachtungszeit in einer adjuvanten Studie beim Melanom im Stadium III (3).

 

Das Schleimhautmelanom (SHM) ist ein seltener Tumor, der im Gegensatz zum kutanen Melanom (CM) nicht mit UV-Strahlung assoziiert ist. Bislang wurden keine eindeutigen Risikofaktoren identifiziert. Die Diagnose erfolgt häufig erst im fortgeschrittenen Stadium. Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit ist bei der Diagnosestellung von SHM unabdingbar. Die Behandlung umfasst primär die lokale Exzision, danach sollte eine adjuvante Systemtherapie angeboten werden. Für die Auswahl geeigneter Therapieoptionen ist der molekulare Mutationsstatus von Bedeutung, wobei im Vergleich zum CM seltener BRAF-Mutationen, dafür häufiger KIT-Mutationen vorliegen. In fortgeschrittenen Stadien können sowohl Immuntherapie als auch zielgerichtete Therapien erwogen werden, jedoch gibt es aufgrund der Seltenheit der Erkrankung wenig aussagekräftige Daten. Aufgrund der ungünstigen Prognose sind zusätzliche Erkenntnisse erforderlich, um Krankheitsverständnis und Behandlung weiter zu verbessern.

Beim schwarzen Hautkrebs geht die Wirkung einer zielgerichteten Behandlung in vielen Fällen wieder verloren. Ein Forschungsteam unter der Leitung von Prof. Dr. Lukas Sommer von der Universität Zürich hat nun herausgefunden, dass ein Faktor im Sekret der Tumorzellen für die Resistenz verantwortlich ist. Diese Erkenntnisse könnten den Weg für wirksamere Therapien ebnen.

Die randomisierte klinische Studie KEYNOTE-942/mRNA-4157-P201 untersucht mRNA-4157 (V940), eine in der Prüfung befindliche individualisierte Neoantigentherapie (INT), in Kombination mit Pembrolizumab bei Patient:innen mit Melanom im Stadium III/IV mit hohem Rezidivrisiko nach vollständiger Resektion (n=157). Ergebnisse einer Analyse der Phase-IIb-Studie wurden kürzlich veröffentlicht.

In Deutschland steigt die Zahl der Hautkrebserkrankungen, insbesondere bei jüngeren Menschen, kontinuierlich an, was zu hohen Behandlungskosten und einer deutlichen Zunahme von Krankenhausaufenthalten führt. Ein wesentlicher Faktor, der Ressourcen bindet und Patient:innen belastet, sind Biopsien. Dabei sind 40% der Biopsien unnötig. Konfokale Laser-Scan-Mikroskope (CLSM) ermöglichen eine nicht-invasive und Echtzeit-Biopsie. Diese in-vivo Technologie verbessert damit die Früherkennung und Behandlung von Hautkrebs. Klinische Studien belegen die Vorteile, womit die Notwendigkeit chirurgischer Eingriffe drastisch reduziert wird. Das bietet sowohl niedergelassenen Dermatolog:innen als auch Krankenhäusern einen kosteneffizienten und patientenfreundlichen Behandlungsansatz.

Welche Therapieoptionen in der Erst- und Zweitlinie beim Plattenepithelkarzinom des Kopf-Hals-Bereichs (HNSCC) angeboten werden können, erläuterte Dr. Michael Pogorzelski, Facharzt für Innere Medizin, Hämatologie und Onkologie, Palliativmedizin am westdeutschen Tumorzentrum am Universitätsklinikum in Essen.

Das Schleimhautmelanom (SHM) ist ein seltener Tumor, der im Gegensatz zum kutanen Melanom (CM) nicht mit UV-Strahlung assoziiert ist. Bislang wurden keine eindeutigen Risikofaktoren identifiziert. Die Diagnose erfolgt häufig erst im fortgeschrittenen Stadium. Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit ist bei der Diagnosestellung von SHM unabdingbar. Die Behandlung umfasst primär die lokale Exzision, danach sollte eine adjuvante Systemtherapie angeboten werden. Für die Auswahl geeigneter Therapieoptionen ist der molekulare Mutationsstatus von Bedeutung, wobei im Vergleich zum CM seltener BRAF-Mutationen, dafür häufiger KIT-Mutationen vorliegen. In fortgeschrittenen Stadien können sowohl Immuntherapie als auch zielgerichtete Therapien erwogen werden, jedoch gibt es aufgrund der Seltenheit der Erkrankung wenig aussagekräftige Daten. Aufgrund der ungünstigen Prognose sind zusätzliche Erkenntnisse erforderlich, um Krankheitsverständnis und Behandlung weiter zu verbessern.

In einer aktuellen Studie untersuchten Nikolakis et al. die Rolle der Teledermatologie (TD) im Vergleich zur konventionellen Face-to-Face (FTF)-Dermatologie bei der Diagnose und Nachsorge des nicht-melanozytären Hautkrebses (NMSC) und erforschten die Vorteile und die Einschränkungen dieses Verfahrens sowohl für Patienten als auch für Ärzte (1). Die Recherche erfolgte anhand einschlägiger Stichwörter in MEDLINE und CENTRAL. Die Auswahl relevanter Artikel wurde mittels eines vorgegebenen standardisierten Extraktionsformulars durchgeführt. Von 56 Publikationen fanden sich in 33 Arbeiten Hinweise zur diagnostischen Genauigkeit von FTF und teledermatologisch-basierter Diagnostik. Die Interrater- und Intrarater-Übereinstimmungen wurden als vergleichbar gewertet, obgleich sie etwas geringer als bei der persönlichen Konsultation angesehen wurden. Einzelne Arbeiten zeigten, dass die Verbesserung bestimmter Merkmale wie Bildqualität die Genauigkeit weiter erhöhte. Zusammenfassend scheint die TD trotz gewisser Begrenzungen in der Primärdiagnostik des NMSC eine vergleichbare diagnostische Genauigkeit wie die FTF-Dermatologie zu haben und kann nach Einschätzung der Autoren sowohl für die effektive Triage dieser Tumoren und präkanzerösen Läsionen als auch für die Nachsorge eingesetzt werden.

Die Zusammensetzung der Darmmikrobiota hat einen wesentlichen Einfluss auf das Ansprechen auf Immuncheckpoint-Inhibitoren (ICIs) – das haben Studien in den vergangenen Jahren gezeigt. Mikrobiom-zentrierte Interventionen (MCI) wie die fäkale Mikrobiota-Transplantation (FMT) und lebende biotherapeutische Produkte (LBP) bieten vielversprechende Ansätze zur Verbesserung des ICI-Ansprechens. Auch Faktoren wie der Einsatz von Antibiotika, Ernährungsgewohnheiten und das Vorliegen einer Dysbiose sind dabei relevant. Wie Wirt und Mikroorganismen interagieren, kann durch den Einsatz von „Omics“-Technologien entschlüsselt werden. Den aktuellen Kenntnisstand hat ein internationales Team aus Wissenschaftler:innen und Ärzt:innen nun zusammengefasst.

Beim Spagat zwischen Informatik, Medizin und Praxis sind einige Schmerzpunkte spürbar. Künstliche Intelligenz (KI) kann Hautärzt:innen dabei unterstützen, Melanome und auch andere Hautkrebsentitäten zu erkennen. Angesichts der Verdopplung der Melanomraten in den vergangenen 10 Jahren erscheint das hilfreich. Viele Dermatolog:innen misstrauen jedoch den für sie nicht nachvollziehbaren Entscheidungen der Algorithmen. Trotzdem nutzen Hautärzt:innen bereits Geräte, die KI-Tools enthalten. Und schließlich sehen sie immer häufiger Patient:innen, die mit einem Melanom-verdächtigen Befund einer Hautcheck-App zu ihnen in die Praxis kommen.