Urologische Tumoren | Beiträge ab Seite 23

In der Behandlung von Nierenzellkarzinom (RCC) und Urothelkarzinom gibt es wichtige Fortschritte. Die Ergebnisse von 4 Phase-III-Studien, die beim digitalen ASCO-GU präsentiert wurden, geben vielversprechende Hinweise auf neue Standards in frühen und späten Therapielinien.

Bisher sind die Daten bezüglich der Wirksamkeit zielgerichteter Therapien nach dem Einsatz eines Checkpoint-Inhibitors (CI) beim metastasierten Nierenzellkarzinom (mRCC) begrenzt. Nun wurden im Rahmen des ASCO-GU 2021 Real-world-Daten (RWD) einer retrospektiven Beobachtungs- und Kohortenstudie aus den USA präsentiert (1), denen zufolge der Tyrosinkinase-Inhibitor (TKI) Cabozantinib eine wirksame und gut verträgliche Option nach einer CI-Behandlung ist. Der Multikinase-Inhibitor war mit einer signifikant höheren Ansprechrate sowie einer geringeren Abbruchrate aufgrund von Nebenwirkungen assoziiert und die Zeit bis zum Therapieabbruch (TTD) war doppelt so lang wie bei anderen TKIs.

Die COVID-19-Pandemie hat enorme Auswirkungen auf das Gesundheitssystem. Auf dem ASCO-GU wurde eine Querschnittserhebung von 86 Patienten vorgestellt, der zufolge sich die Versorgungssituation von Patienten mit malignen urogenitalen Erkrankungen während der Pandemie verschlechtert hat (1).

Das Prostatakarzinom ist der häufigste bösartige Tumor des Mannes. Die Behandlungsalgorithmen haben sich in den letzten Jahren immer wieder verändert und die etablierten Substanzen in verschiedene Erkrankungsphasen geschoben. Im Rahmen des ASCO-GU 2021 wurden diesmal sowohl alte Therapieschemata bestätigt als auch neue Vorgehensweisen und Therapien in den Fokus gerückt.

Beim hepatozellulären Karzinom (HCC) gibt es viele Neuerungen bezüglich Bildgebung und Therapie, die sich in der soeben aktualisierten S3-Leitlinie wiederfinden (1). JOURNAL ONKOLOGIE hat über den daraus resultierenden aktuellen Therapiealgorithmus sowie über die aktuelle Studienlage und künftige Kombinationen mit PD Dr. Thorsten Oliver Götze, dem Medical Director des Instituts für Klinische Krebsforschung IKF GmbH in Frankfurt am Main, gesprochen.

Eine Phase-II-Studie zu Nivolumab + Ipilimumab, Ipilimumab allein oder Cabazitaxel bei Männern mit metastasierendem kastrationsresistenten Prostatakrebs (mCRPC): CheckMate-650 – AP 110/20 der AUO.

Mit der Androgendeprivation (kurz: ADT) wird in der Therapie des Prostatakarzinoms durch Medikamente (bzw. durch eine Operation) das Level der männlichen Geschlechtshormone, der Androgene herabgesetzt. Androgene, d.h. die Hormone Testosteron und Dihydrotestosteron, stimulieren das Wachstum von Prostatakarzinomzellen. Metastasen des Prostatakarzinoms, die zunächst immer „hormonabhängig“, d.h. auf Testosteron als ihre „Nährstoffquelle“ angewiesen sind, können somit durch eine Hormonentzugstherapie bzw. eine Blockade der Androgenrezeptoren in ihrem Wachstum kontrolliert werden.

Die Zulassungserweiterung von Apalutamid (Erleada^®) im Jahr 2020 zur Behandlung des metastasierten hormonsensitiven Prostatakarzinoms (mHSPC) in Kombination mit einer Androgendeprivationstherapie (ADT) basiert auf den Ergebnissen der TITAN-Studie (1), in der sich eine signifikante Überlegenheit von Apalutamid/ADT gegenüber einer alleinigen ADT zeigte. Die finale Analyse der TITAN-Studie, die auf dem diesjährigen ASCO-GU vorgestellt wurde, bestätigt nach mehr als 20 Monate längerem Follow-up weiterhin eine signifikante Überlegenheit im Gesamtüberleben und radiographischem progressionsfreien Überleben (rPFS) mit Apalutamid/ADT gegenüber ADT.

Das Prostatakarzinom ist in Deutschland der häufigste bösartige Tumor beim Mann. Im Jahr 2016 lagen die Zahlen der Neuerkrankungen bei 58.780 (Prognose für 2020: 61.200) und die der Todesfälle bei 14.417. Hinsichtlich der Krebs­todesfälle lag das Prostatakarzinom in Deutschland beim Mann im Jahr 2016 an 2. Stelle hinter dem Bronchialkarzinom (1). Die relative 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei 89% (1). Die Prävalenz ist höher als die Inzidenz, die Lebenszeit-Erkrankungswahrscheinlichkeit liegt in Deutschland bei etwa 11% (1). Diagnostik und Therapie des nichtmetastasierten Prostatakarzinoms (nmPCa/M0CRPC) erfordern die Abwägung einer Vielzahl von tumor- und patientenbezogenen Faktoren, auf die hier im Folgenden eingegangen werden soll.

Über 7 Jahrzehnte war die alleinige Androgendeprivation (ADT) der Goldstandard für die Therapie des metastasierten hormonsensitiven Prostatakarzinoms (mHSPC). Die Kombinationstherapien können als neuer Standard in der Therapie des mHSPC gesehen werden. Hierdurch ist eine deutliche Verbesserung des Gesamtüberlebens (OS) möglich. Zur Kombination mit der klassischen ADT stehen aktuell 3 Substanzen zur Verfügung: Das Taxan Docetaxel, der CYP17-Inhibitor Abirateron und das Zweitgenerations-Antiandrogen Apalutamid. Für den klinischen Alltag gilt es zu klären, inwieweit sich diese Kombinationstherapien in der Anwendung unterscheiden und welche Patientengruppe insbesondere von der jeweiligen Kombinationstherapie profitiert. Faktoren sind hierbei das Metastasierungsmuster, der Allgemeinzustand sowie das Alter. Liegt eine viszerale Metastasierung vor, so besteht gute Evidenz für den Einsatz von Docetaxel oder Abirateron. Apalutamid bietet das breiteste Einsatzspektrum. Letztlich ist die Empfehlung zur Kombinationstherapie immer eine individuelle Entscheidung, die mit dem Patienten unter Abwägung von Nutzen und Risiko besprochen werden muss.

Da die systemische Therapie des fortgeschrittenen Prostatakarzinoms (PCa) heutzutage i.d.R. sequenziell erfolgt, sollten Behandlungsoptionen früher Stadien die Wirksamkeit nachfolgender Therapien nicht kompromittieren. Unter antihormonellen Wirkstoffen kann es jedoch zur Entstehung von Resistenzen – z.B. Veränderungen am Androgenrezeptor (AR) – kommen, welche die Wirksamkeit der aktuellen Therapie und ggf. auch die Wirksamkeit von Folgetherapien beeinträchtigen können (1). Um den möglichen Einfluss neuartiger Substanzen auf nachfolgende Therapielinien zu erforschen, werden in modernen PCa-Studien daher zunehmend gezielte Biomarker-Analysen durchgeführt und neue Endpunkte wie das progressionsfreie Überleben (PFS) über 2 Therapielinien (PFS2) unter­sucht. Beispiele hierfür sind die TITAN-Studie zu Apalutamid beim metastasierten hormonsensitiven PCa (mHSPC) sowie die SPARTAN-Studie zu Apalutamid beim nichtmetastasierten kastrationsresistenten PCa (M0CRPC) mit hohem Metastasierungsrisiko (d.h. PSA-Verdopplungszeit ≤ 10 Monate) (2, 3).

Bereits seit Gründung der Arbeitsgemeinschaft Urologische Onkologie (AUO) der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. in den 90er Jahren war eine Hauptaufgabe der AUO die Förderung von Studien in der Uro-Onkologie. Hierfür unternimmt die AUO verschiedene Anstrengungen, um die Durchführung von qualitativ hochwertigen Studien im Indikationsgebiet zu fördern und zu beschleunigen. So bietet die AUO schon seit vielen Jahren einen GCP-Kurs für Prüfärzte und Study Nurses an. Außerdem unterzieht die AUO ihr eingereichte Studienprotokolle und -entwürfe einer Kurzbegutachtung. Bei positivem Ergebnis der Kurzbegutachtung wird die Studie durch die AUO aktiv gefördert. Hierzu zählt die Publikation von Studienvorstellungen in einschlägigen Medien genauso wie die Präsentation der Studien im AUO-eigenen Newsletter. Die Studien sind auf der AUO-Homepage hinterlegt und werden in ihrer aktiven Phase in Bezug auf die Rekrutierung durch die AUO begleitet. Aus den somit gewonnen Zahlen kann die AUO für künftig neu eingereichte Studien gezielte Zentren-Empfehlungen abgeben, sodass es den Sponsoren der Studien leichter fällt, für ihre Studie Studienzentren zu finden. Alle Maßnahmen der AUO zielen hierbei darauf ab, für eine schnelle Rekrutierung in qualitativ hochwertige Studien zu sorgen und somit für eine bessere medizinische Versorgung der Patienten von morgen auf Grundlage von evidenzbasierter Medizin einzutreten.

Hodentumoren stellen die häufigsten soliden Tumoren des jungen Mannes im Alter von 15 bis 44 Jahren dar. Ein Subtyp der Hodentumoren, der Dottersacktumor, zeigt sich besonders resistent gegenüber der Standard-Chemotherapie. Die molekularen Mechanismen, die zur Dottersacktumor-Entwicklung und deren Resistenz führen, sind nahezu unverstanden. Gefördert von der Wilhelm Sander-Stiftung konnten Düsseldorfer und Göttinger Forscher nun in Kooperation den Pionier- und Differenzierungsfaktor FOXA2 als Schlüsselgen dieser Tumorentwicklung identifizieren. Dies ermöglicht neben einem besseren Verständnis der molekularen Tumorcharakteristika auch die Etablierung neuer Diagnose- und Therapieansätze.

Eine innovative Kombination einer Chemotherapie mit einer Immuntherapie mit dem PD-L1-Inhibitor Avelumab (Bavencio^®) stellte Prof. Dr. Gunhild von Amsberg, Hamburg, bei der Behandlung des fortgeschrittenen Urothelkarzinoms (mUC) vor. In der Erstlinie ist die Frage, so die Onkologin, ob die Patienten Cisplatin- oder zumindest Carboplatin-fähig sind. Ansonsten steht ihnen bei PD-L1-Positivität die Möglichkeit einer immunonkologischen Behandlung offen. Vor diesem Hintergrund erörterte sie neue Ergebnisse der JAVELIN Bladder 100-Studie.

Urologische Tumorerkrankungen machen in Deutschland etwa 33% bzw. 4% aller Krebserkrankungen bei Männern bzw. Frauen aus. Voraussetzung für die Erfassung und wissenschaftliche Auswertung der Versorgungsqualität urologischer Tumorerkrankungen ist deren standardisierte Dokumentation. d-uo (Deutsche Uro-Onkologen) hatte bereits Anfang 2017 die Idee, eine Dokumentationsplattform zu entwickeln, mit der den Mitgliedern von d-uo einerseits die Meldung an das Krebsregister (KR) ermöglicht wird und andererseits Daten in die eigene Datenbank von d-uo überführt werden können – ohne doppelten Aufwand.

Randomisierte, doppelblinde Phase-III-Studie zu Pembrolizumab (MK-3475) + Enzalutamid versus Placebo + Enzalutamid bei metastasiertem kastrationsresistenten Prostatakarzinom (mCRPC) (KEYNOTE-641) – AP 107/19 der AUO.

Die Behandlungsoptionen des fortgeschrittenen Prostatakarzinoms sind in den letzten Jahren immer vielfältiger geworden. Wie Prof. Dr. Thomas Steuber, Hamburg, erklärte, müsse die Frage der geeigneten Reihenfolge von Substanzen in der Sequenztherapie des metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (mCRPC) bereits bei der Auswahl der Erstlinientherapie bedacht werden. Um die optimale Sequenztherapie zu bestimmen, gebe es in klinischen Studien den relativ neuen Endpunkt progressionsfreies Überleben 2 (PFS2), der die Zeit zwischen Randomisierung und Fortschreiten der Erkrankung oder Tod unter der ersten Folgetherapie beschreibt.

Die verfügbaren Therapieoptionen bei vielen Tumorentitäten konnten durch die Immuntherapie deutlich erweitert werden. Die Kombination von Nivolumab und Ipilimumab nutzt ein immunologisches Zusammenspiel mit synergistischem Effekt, der sich mit der Hinzunahme von zielgerichteten Therapien und Chemotherapien weiter eskalieren lässt. Auf dem DGHO-Kongress erklärten Experten den Stellenwert der immunonkologischen Kombinationstherapie u.a. bei Nierenzellkarzinom (RCC)  und nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC).